BB = beta bloqueadores, RR= Riesgo relativo, IC= Intervalo de confianza

Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez:
- El estudio cumple parcialmente los indicadores de validez.
- La estrategia de búsqueda no incluye ningún paso para incluir estudios no publicados, e incluso explicita que los estudios en forma de abstract serán excluidos. Tampoco queda claro si incluyeron estudios en idiomas distintos al inglés. Todo esto introduce sesgo de publicación (1,2,3).
- Se realiza un análisis de validez de los estudios incluidos en la revisión, sin embargo los criterios utilizados son discutibles. No se incluyen elementos fundamentales como randomización, ocultamiento, ciego, intención de tratar y seguimiento.
- Al incluir estudios mixtos, en que la rama de intervención era beta-bloqueador y/o diurético, se diluyen los resultados. Sin embargo, los autores corrigen este sesgo mediante análisis de sensibilidad, sin cambio en los resultados generales.
- Un punto muy interesante de comentar, es que del resultado de la búsqueda se excluyeran 9/21 trabajos clínicos randomizados, por no expresar en sus datos el outcome de insuficiencia cardiaca. Al seleccionar sólo aquellos estudios que reportan el outcome, se corre el riesgo de dejar fuera estudios que efectivamente hayan medido este outcome pero no lo hayan reportado. Esto ocurre con una alta frecuencia y por distintas razones, y se le denomina sesgo en el reporte de outcomes (4). En el caso de esta revisión, el número de estudios excluidos es considerable, por lo que el riesgo de sesgo es alto. La alternativa metodológicamente más correcta hubiese sido contactar a los autores o chequear los protocolos, para descartar que el outcome se hubiera medido y no se hubiera reportado.

• Comentarios acerca de los resultados:
- Si bien el estudio tiene limitaciones en su calidad, es poco probable que las conclusiones que se pueden sacar de los resultados cambien sustancialmente.
- El resultado más relevante es que los betabloqueadores no tienen ventajas por sobre otros antihipertensivos en la prevención de insuficiencia cardiaca.
- Si bien la revisión muestra resultados para otros outcomes, creemos que no tiene sentido presentarlos ni comentarlos, ya que han sido excluidos un número importante de estudios por no reportar el outcome insuficiencia cardiaca. Esto invalida cualquier conclusión que se pueda sacar con respecto a otros outcomes.

• Comentarios acerca de la aplicabilidad:
- En cuanto a la aplicabilidad del estudio a nuestro medio, es destacable que en general las drogas que se utilizaron en los estudios incluidos, especialmente los betabloqueadores (atenolol, metoprolol) son frecuentemente usados en nuestro país y en la atención primaria, por su bajo costo y alto acceso.
- La población utilizada en los estudios es similar en características socio demográficas a los pacientes chilenos hipertensos.
- El desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos es un outcome de gran relevancia, sin embargo, se debe considerar el efecto sobre otros outcomes y el perfil de efectos adversos al momento de tomar una decisión clínica.

En conclusión: A pesar de las limitaciones metodológicas de este estudio, parece razonablemente claro que los betabloqueadores no tienen ventajas por sobre otros antihipertensivos en la prevención primaria de insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos.