Los bifosfonatos en pacientes con mieloma múltiple podrían reducir el dolor y el riesgo de fracturas vertebrales
ECLIPSE realizado Agosto 2010

El uso de bifosfonatos, sumado a la terapia estándar fue efectivo en la reducción de las fracturas vertebrales y del dolor en pacientes con mieloma múltiple.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con mieloma múltiple, el uso de bifosfonatos comparado con placebo o tratamiento estándar, ¿reduce el riesgo de fracturas y el dolor?

Artículo:
Djulbegovic B et al. Bisphosphonates in multiple myeloma. Chochrane database of systematic reviews 2002, sigue 4. Art. No.: CD003188.
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Características del estudio:
Tipo de estudio
: Revisión sistemática (RS) con metaanálisis de estudios clínicos randomizados (ECR) del uso de bifosfonatos en pacientes con mieloma múltiple.
La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos: MEDLINE (1966 a junio de 2001), EMBASE (1974 a Diciembre del 2000), LILACS (1982 a junio de 2001), CENTRAL (hasta marzo 2001). La búsqueda manual se realizó en los abstracts de congreso de las siguientes sociedades (1993 al 2000): ASH (american society of hematology), ASCO (amercian society for clinical oncology), EHA (european hematology asociation). Además se contactó con compañías farmacéuticas que producen bifosfonatos y con investigadores alrededor del mundo en USA, Europa, Japón, Korea, Grecia, Arabia Saudita y Brasil. También se revisaron las referencias de los artículos incluidos, y se contactó a los autores de dichos artículos.
La búsqueda electrónica pesquisó 123 estudios, de los cuales 11 cumplieron con los criterios de inclusión. No se obtuvieron estudios adicionales en la búsqueda manual.

Los pacientes:
2183 pacientes con mieloma múltiple.
El diagnóstico de mieloma múltiple se efectuó en todos por biopsia de médula ósea. Incluyeron etapas de la I a la III. Se excluyeron los estudios que utilizaran otros agentes relacionados al metabolismo óseo.

Intervención
n=1113

Bifosfonatos

Comparación
n=1070

Placebo o no tratamiento


¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

1- Pregunta específica y focalizada . SI
2- Búsqueda amplia y completa. SI
3-Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta. SI
4- Evaluación de validez de los estudios incluidos. SI
5- Dos revisores independientes. SI
6- Evaluación de heterogeneidad. SI


Resultados:

Outcome
RR
(95% IC)
NNT
(95% IC)
Fracturas vertebrales 0,59
(0,45 a 0,78)
10
(7 a 20)
Fracturas no vertebrales 1,05
(0,77 a 1,44)
NS
Dolor 0,59
(0,46 a 0,76)
11
(7 a 28)
Mortalidad 0,99
(0,88 a 1,12)
NS

RR= Riesgo relativo, IC= Intervalo de confianza

Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez:
- La revisión sistemática es de alta calidad metodológica, ya que responde una pregunta acotada; la búsqueda es amplia, incluye múltiples bases de datos, múltiples idiomas, realizan búsqueda manual en abstracts de congresos y contacto con compañías farmacéuticas y expertos, en términos de reproducibilidad de la selección de los estudios, al menos 2 revisores realizaron esa función y resolvieron las discrepancias por consenso, y finalmente se evalúo la calidad metodológica de los estudios.

• Comentarios acerca de los resultados y aplicabilidad:
- En relación a los resultados, no se observa significancia estadística en un outcome como mortalidad, sin embargo, sí se observa beneficio significativo en la disminución de fracturas vertebrales y en dolor. Estos outcomes son relevantes, ya que son motivo de consulta, hospitalización y costos asociados a la patología, los que pueden ser prevenidos por una intervención fácil, y eventualmente de un costo menor al relacionado al manejo de las complicaciones antes mencionadas.
- El metaanálisis mostró una mayor tasa de eventos adversos pero que no alcanzó la significancia estadística, en el grupo intervención (RR 1,28 con IC 95% de 0,95 a 1,74), por lo tanto, aunque ese punto debe ser individualizado, no parece ser un argumento para no usarlos, aunque es cierto que sólo se habla de síntomas gastrointestinales, muy variados.
- Es importante destacar que respecto a la reducción del dolor, no queda claro el método de evaluación que usaron los respectivos autores de los diversos ECRs incluidos en este metanálisis, por lo tanto, siendo el dolor una variable subjetiva por excelencia que se intenta objetivar arbitrariamente, deben interpretarse los resultados con cautela.
- Los resultados comentados provienen de ECRs que no diferencian según estadio del mieloma múltiple y respuesta a tratamiento con bifosfonato. Hubiese sido interesante hacer un análisis de subgrupos según etapa clínica, ya que parece interesante la idea de que los efectos que mostró el bifosfonato sean mayores en etapas tempranas versus las tardías de esta patología.
- Respecto a la aplicabilidad, los estudios incluidos utilizan múltiples tipos de bifosfonatos, sin embargo, el bifosfonato de mayor disponibilidad en nuestro país es el alendronato, droga no incluida en ésta revisión, pero dado el mecanismo de acción común, el clínico podría extrapolar éstos resultados a nuestra realidad.
Por el contrario, si somos estrictos con los hallazgos de la revisión, los bifosfonatos que demostraron claro beneficio fueron pamidronato y clodronato, por lo tanto deberían ser los únicos utilizados para lograr los beneficios que hemos comentado en nuestros pacientes con mieloma múltiple. Nuevos bifosfonatos, como zolendronato, no fueron evaluados, lo que debe ser considerado si se piensa utilizar alguno de ellos en beneficio de nuestros pacientes. En este sentido si aplicamos el mismo fundamento de acción común esperaremos resultados similares.
- El número necesario a tratar (NNT) con esta droga es prometedor para nosotros e incluso dado los hallazgos de ésta revisión, es atractivo el uso de estas drogas en otras patologías que cursan con complicaciones similares, por ejemplo cáncer de próstata o de mama, ambas neoplasias que con frecuencias se complican con compromiso óseo, dolor y fracturas en hueso patológico.

En resumen, el uso de la terapia con bifosfonatos es posible de sumar a la terapia estándar, logrando disminuir motivos de consulta frecuentes como son las fracturas de hueso patológico o el dolor. Aun cuando el bifosfonato más disponible en Chile no se encuentra en la revisión nos parece adecuado extrapolar los beneficios demostrados y por lo tanto indicarlo en pacientes con mieloma múltiple. En este sentido si el paciente tuviera una preferencia por otro bifosfonato, como puede ser uno con vía de administración distinta, podrían evaluar en conjunto el clínico junto con el paciente, los costos y beneficios, llegando a la decisión final.


Información adicional:

Autores:
Daniela Ahumada y Cristián Navarrete

Revisor principal: Dr. Juan Carlos Claro

Revisado por UMBE.


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