RRR= Reducción de riesgo relativo, NNT= Número necesario para tratar, IC= Intervalo de confianza.
* Se contabiliza una o más hospitalizaciones por paciente.

Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez (riesgo de sesgo):
- Este estudio tiene un buen diseño para responder la pregunta planteada; es randomizado, con ocultamiento de la secuencia de aleatorización, con un seguimiento de 100 %, ciego y con análisis por intención de tratar, lo que le da un bajo riesgo de sesgo.
- El principal riesgo de sesgo que presenta se deriva de que fue detenido precozmente por beneficio, lo que ha demostrado que puede introducir sesgo (1). Afortunadamente, el estudio se detuvo después de un periodo relativamente largo de seguimiento y de un número importante de eventos, lo cual hace menos probable que el efecto observado se deba al sesgo que introduce esta práctica. Si la interrupción precoz provoca una sobreestimación del efecto es difícil de afirmar, pero existe una alta probabilidad de ello. Esto hace más difícil balancear los beneficios con los efectos adversos, que son frecuentes, especialmente si se amplía esta intervención a pacientes con mayor riesgo de hiperkalemia.

• Comentarios acerca de los resultados:
- Los resultados demuestran el efecto beneficioso de la espironolactona con una reducción relativa de 25% del riesgo de muerte por cualquier causa (outcome primario), de 26% del riesgo de muerte por causas cardiacas y 30% del riesgo de hospitalizaciones por causas cardiacas. En términos absolutos bastaría tratar 9 pacientes con espironolactona por 2 años para reducir evitar una muerte.
- Es importante señalar que durante el estudio, 414 de los 1663 pacientes (200 en el grupo placebo y 214 en el de espironolactona) descontinuaron el tratamiento por falta de respuesta, adversos efectos o por razones administrativas. El principal efecto adverso de la espironolactona es la hiperkalemia. En este estudio, la incidencia de hiperkalemia severa fue muy baja, 1% en el grupo placebo y 2% en el grupo con espironolactona, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Estudios observacionales posteriores al RALES (2,3), han mostrado que el uso estándar de espironolactona en pacientes fuera de estudio, la tasa de complicaciones por hiperkalemia es mayor a lo reportado en RALES, lo que probablemente está determinado por falta de monitorización estricta y/o aplicación indiscriminada de la intervención a pacientes con mayores comorbilidades. Otro efecto adverso importante (aunque no letal) es la ginecomastia, efecto que es estadísticamente significativamente mayor con espironolactona (9% vs 1%)

• Aplicabilidad:
- En cuanto a la aplicabilidad de los resultados a los pacientes con insuficiencia cardiaca, debe recordarse que se trata de una población seleccionada de pacientes con insuficiencia cardiaca CF III y IV en tratamiento con IECA, diuréticos y digitálicos y que se requiere monitorización estrecha de la función renal y kalemia. Asimismo es importante que los pacientes de sexo masculino conozcan el riesgo de ginecomastia. Por otra parte la espironolactona es de amplio acceso y bajo costo en nuestro medio, por lo que no habría restricciones desde este punto de vista.

- En resumen, el uso de espironolactona demostró una reducción importante en la morbimortalidad por causas cardiacas y no cardiacas en este grupo de pacientes, sin embargo al aplicar estos resultados a un paciente particular hay que tener presente que pueden existir efectos adversos, si no se toma en consideración los criterios de exclusión y la monitorización estricta que se efectuó en los pacientes del estudio.