La rosiglitazona aumenta los eventos cardiovasculares a largo plazo
Publicación web: Marzo 2010

El uso de rosiglitazona por más de 12 meses aumenta el riesgo de IAM e insuficiencia cardiaca, sin aumentar la mortalidad cardiovascular de pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Outcome.
¿El uso de rosiglitazona en pacientes que requieren hipoglicemiantes orales aumenta el riesgo de eventos cardiovasculareso?

Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: A meta-analysis. JAMA 2007;298:1189-95.
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 Contexto:
El uso de la rosiglitazona (una tiazolidinediona) fue aprobado por la FDA el año 1999 para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, debido a sus efectos benéficos en la reducción de la glicemia y en el control de otros factores de riesgo cardiovascular como la resistencia a la insulina y la presión arterial (1). Posteriormente se comenzaron a reportar efectos adversos cardiovasculares serios con su uso, particularmente insuficiencia cardiaca (2,3) e infarto al miocardio (4), lo que ha llevado a cuestionarse la seguridad del uso de este medicamento. El objetivo de la revisión sistemática analizada fue evaluar los efectos adversos cardiovasculares producidos por el uso a largo plazo de rosiglitazona.

Características del estudio:
Tipo de estudio: Revisión sistemática de estudios clínicos randomizados (ECR) que evaluaron el uso de rosiglitazona para prevención o tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 con al menos 12 meses de seguimiento y que reportaron eventos adversos cardiovasculares. Se realizó la búsqueda en MEDLINE, página web de la FDA y en reportes publicados y no publicados (fase 3 y 4) del registro de GlaxoSmithKline, sólo en inglés.
Se incluyeron 4 ECR, publicados hasta mayo de 2007, pero la calidad de los ECRs no fue bien evaluada. No se encontró heterogeneidad entre los estudios en ninguno de los 3 outcomes reportados.

Los pacientes:

Se incluyó 4 ECR con un total de 14.291 pacientes adultos con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2.

Intervención

n =6421
Rosiglitazona.

Comparación

n=7870
Placebo u otro hipoglicemiante
oral no tiazolidinediona.

¿Cuál es el riesgo de sesgo (validez) de este estudio?

1- Pregunta específica y focalizada . Sí
2- Búsqueda amplia y completa. No*
3-Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta. Sí**
4- Evaluaci ón de validez de los estudios incluidos. Parcial***
5- Reproducibilidad del proceso (incluyendo dos revisores independientes). Sí
6- Evaluación de heterogeneidad. Sí

* La búsqueda no fue completa ya que usaron pocas bases de datos, sin embargo usaron algunas poco frecuentes que en este caso eran muy importantes.
** Sólo los de inclusión
*** Sólo describen si eran ciegos o no

Resultados:

Tasa de eventos control
Tasa de eventos Rosiglitazona
RR
(95% IC)
NNH
(95% IC)
IAM
1,1%
1,5%
1,42
(1,06 a 1,91)
244
Insuficiencia cardíaca
0,8%
1,6%
2,09
(1,52 a 2,88)
122
Mortalidad cardiovascular
0,9%
0,75%
0,9
(0,63 a 1,26)

 

 


 



RR: riesgo relativo. NNH: número necesario para hacer daño. IC: intervalo de confianza.


Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca del riesgo de sesgo (validez):
- Esta revisión sistemática cumple con la mayoría de los criterios de validez, pero no reporta adecuadamente la calidad de los estudios incluidos, lo que habría sido importante, dado el pequeño número de estos. Tampoco se reportaron claramente los criterios de exclusión y además la búsqueda fue incompleta. Los criterios de inclusión de los estudios fueron claros y consistentes con la pregunta planteada por los autores, el proceso de selección se hizo por 2 revisores y no se evidenció heterogeneidad entre los estudios para los outcomes evaluados.

• Comentarios acerca de los resultados:
- Este estudio demuestra que el uso de rosiglitazona aumenta al doble el riesgo de insuficiencia cardiaca y en 42% el riesgo de IAM, sin demostrar diferencias en la mortalidad cardiovascular.

• Comentarios acerca de la aplicabilidad:
- Estos resultados son concordantes con publicaciones previas (4,5), con la ventaja de usar estudios con mayor número de pacientes, sin heterogeneidad entre ellos y con recolección sistemática de los eventos cardiovasculares. Sin embargo, no se especifica el uso de medicamentos “cardioprotectores” (por ej: aspirina) que podrían reducir el riesgo basal.
- Si bien el riesgo absoluto de presentar eventos en cada grupo fue bajo, la diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa para insuficiencia cardiaca y para IAM. A pesar de los riesgos absolutos de poca magnitud, estos resultados tienen gran relevancia si consideramos que la población susceptible de recibir rosiglitazona es enorme y similar a la población en nuestro medio.
- Así, según distintos riesgos basales los NNH para IAM pueden variar entre 74 y 822 pacientes:

Riesgo basal de IAM NNH (95% IC)
0,29 822 (379 a 5748)
1,08 221 (102 a 1544)
3,22 74 (35 a 518)

En suma, dada la evidencia de que la rosiglitazona no sería superior a otros hipoglicemiantes orales en cuanto a control glicémico y mortalidad (6), pero sí podría aumentar eventos cardiovasculares como IAM e insuficiencia cardiaca, parece razonable preferir otros hipoglicemiantes orales.

Información adicional:

Referencias:

  1. QAYYUM R, ADOMAITYTE J. A meta-analysis of the effect of thiazolidinediones on blood pressure. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8: 19-28.
  2. SINGH S, LOKE YK, FURBERG CD. Thiazolidinediones and heart failure: a teleo-analysis. Diabetes Care 2007; 30: 2148-53.
  3. GERSTEIN HC, YUSUF S, BOSCH J; Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-105.
  4. NISSEN SE, WOLSKI K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457- 71.
  5. GLAXOSMITHKLINE. GlaxoSmithKline clinical trial register: study No. ZM2005/00181/01, Avandia Cardiovascular Event Modeling Project, and study No. HM2006/00497/00/WEUSRTP866, Coronary Heart Disease Outcomes in Patients Receiving Antidiabetic Agents. http://ctr.gsk.co.uk/Summary/ Rosiglitazone/III_CVmodeling.pdf. Accessed August 1, 2007.
  6. BOLEN S. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 2007; 147: 386-99.

Autores: Ricardo Cruz y Luz María Letelier
Correspondencia a: lmletel@med.puc.cl


Revisado por UMBE.
Publicado en: Revista médica de Chile (Rev Med Chil. 2009;137:986-989).


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