Ventilación mecánica no invasiva disminuye la mortalidad en pacientes con edema pulmonar agudo
ECLIPSE realizado en Noviembre 2009
| El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes con edema pulmonar agudo (EPA) de origen cardiaco disminuye la mortalidad y tasa de intubación sin aumentar la incidencia de infarto agudo al miocardio. |
Pregunta
clínica de 4 partes:
Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico, el uso de VMNI vs. tratamiento estándar
disminuye la mortalidad?
Artículo:
Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, Burns KEA, Atallah ÁN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD005351.
VER
ABSTRACT DEL ARTÍCULO EN SITIO ORIGINAL
Características del estudio:
Tipo de estudio: Revisión sistemática de estudios clínicos randomizados (ECR) o quasirandomizados (qECR) que incluyeran pacientes adultos con edema pulmonar agudo, o edema pulmonar agudo sobre crónico, en los cuales se comparara el uso de terapia médica estándar versus terapia médica estándar más ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Los estudios fueron recolectados por dos revisores independientes, en CENTRAL, DARE, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y LILACS. Además se buscó en la bibliografía de los estudios incluidos para identificar estudios relacionados. Se contactó a los autores de los ECR, miembros del Cochrane Heart Group, expertos en VMNI, y fabricantes de VMNI para obtener información acerca de estudios no publicados. La búsqueda se hizo sin restricción por idioma. Para cada outcome se hizo análisis de heterogeneidad. Se identificaron 21 estudios (19 ECRs y 2 qECR) publicados entre los años 1985 y 2005.
Los pacientes:
1071 adultos con edema pulmonar agudo según definiciones de la American Heart Association o Asociación Europea de Cardiología y Falla cardiaca según sus síntomas. Diagnóstico apoyado por Radiografía, ECG, Ecocardiografía y marcadores miocárdicos. |
Intervención
VMNI:
- 9 estudios de CPAP vs. terapia estándar (TS)
-
5 estudios de BiPAP vs. TS
-
3 estudios de CPAP vs. BiPAP vs. TS
-
4 estudios de CPAP vs. BiPAP |
Comparación
Cualquier terapia médica para EPA sin considerar ningún tipo de apoyo ventilatorio (VM u otros) |
¿Es
válida la evidencia obtenida de este estudio?
| 1- Pregunta
específica y focalizada . SI
2- Búsqueda
amplia y completa. SI
3-Criterios de inclusión y exclusión
claros y pertinentes a la pregunta. SI
4- Evaluación de validez de los estudios
incluidos. SI
5- Dos revisores independientes.
SI
6- Evaluación de heterogeneidad.
SI |
Resultados:
| Outcome |
Tasa de eventos en grupo VMNI |
|
Tasa de eventos en grupo control |
RR
(95% IC) |
| Mortalidad |
10,8% |
19,3% |
0,6 (0,45-0,84) |
| Intubación |
|
28,6% |
0,53(0,34-0,83) |
Outcome |
Tasa de eventos en grupo VMNI |
|
Tasa de eventos en grupo control |
RR
(95% IC) |
| IAM durante la VM |
19% |
15,3% |
1,24 (0,79-1,95) |
Otros efectos adversos reportados: Aumento de riesgo de daño en la piel, y distensión gástrica. |
RR= Riesgo relativo, IC= Intervalo de confianza
Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez:
- La presente revisión sistemática cumple con los estándares de calidad metodológica. Sin embargo la calidad de los estudios encontrados, podrían aumentar el riesgo de sesgo.
Los autores, al evaluar la calidad de los estudios pusieron énfasis en tres puntos (lo cual es discutible, ya que existen múltiples otros factores que pueden introducir sesgo): Ocultamiento de la secuencia de randomización, tasa de pérdidas e intención de tratar.
Se encontró que:
1. Sólo 13/21 estudios presentaban un ocultamiento de la secuencia de randomización adecuado, 6/21 no dejaban claro este proceso, y 2 de ellos presentaban un método inadecuado.
2. 2 estudios presentaban pérdidas importantes (25% a 44%).
3. 5 estudios fueron interrumpidos tempranamente por análisis de resultados preliminares (3 por daño y 2 por beneficio), lo cual podría introducir sesgo (1).
• Comentarios acerca de los resultados:
- Esta RS muestra que existe una disminución de la mortalidad intrahospitalaria y tasa de intubación en los pacientes que son tratados con VMNI asociado a terapia médica, comparados con aquellos que sólo tratados con terapia médica.
- No se observó mayor frecuencia de infarto miocárdico con la VMNI.
- Dentro del análisis, la evaluación de la heterogeneidad es algo interesante a mencionar; para el outcome “ Intubación” , el I2 era 59%, pero al realizar el análisis de sensibilidad excluyendo los qRCT, el I2 fue de 8%. El resto de los outcomes presentan poca heterogeneidad (I2= 0%)
- No se encontró sesgo de publicación importante. Funnel plot simétrico.
• Comentarios acerca de la aplicabilidad:
- Los pacientes que incluyó esta RS son parecidos a los que se ven a diario, por lo tanto estos resultados podrían ser aplicados con confianza.
- Los outcomes medidos son importantes para el paciente.
- Balance riesgo/beneficio favorable, ya que en general los efectos adversos de la VMNI
son más bien locales, no aumenta la incidencia de IAM ni durante ni después de la intervención. Por otra parte tiene muchos menos efectos adversos y de menor gravedad que la ventilación mecánica invasiva.
- Si bien el costo de la VMNI es alto, el de la VM convencional es mayor.
-
Esta RS incluye el uso de VMNI en diferentes escenarios, que incluyen tanto UCI como unidades de urgencia. Una de las ventajas de la VMNI es que puede estar ampliamente disponible tanto en unidades de emergencia como en unidades de cuidados intermedios o UCI.
- Este estudio es aplicable a nuestro medio, ya que la VMNI es una herramienta cada vez más disponible. Si bien requiere personal entrenado para su utilización, es un instrumento cada vez más conocido tanto por residentes, internistas , urgenciólogos e intensivistas.
- Siempre es importante, finalmente, considerar las preferencias del paciente o sus familiares. Podría constituir una opción para aquellos pacientes o familiares que no desean utilización de VM invasiva, manteniendo la proporcionalidad terapeutica.
ientes hipertensos.
|