¿Podemos
descartar la presencia de hemorragia subaracnoidea con la combinación
de tomografía computada cerebral y punción lumbar negativas?
ECLIPSE realizado en Junio 2009
| En pacientes que consultan en un
Servicio de Urgencia por cefalea de inicio agudo, la evaluación
con tomografía computada cerebral (TCC) y punción
lumbar (PL) permitirían descartar la hemorragia subaracnoidea
(HSA) como etiología de la cefalea. |
Pregunta
clínica de 4 partes:
Paciente-Estudio
diagnóstico-Objetivo.
En pacientes que consultan en Urgencia por
cefalea de inicio agudo no traumático, ¿es
suficiente la evaluación con tomografía computada cerebral
y punción lumbar,
para descartar una HSA?
Artículo:
Perry JJ, Spacek A, Forbes M, Wells GA, Mortensen M, Symington
C, Fortin N, Stiell IG. Is the combination of negative computed tomography
result and negative lumbar puncture result sufficient to rule out subarachnoid
hemorrhage? Ann Emerg Med. 2008 Jun;51(6):707-13
VER
ABSTRACT DEL ARTÍCULO EN SITIO ORIGINAL
Contexto:
La HSA se define como la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo y es una causa grave de cefalea de inicio agudo entre los
consultantes en Servicios de Urgencia. Su incidencia anual se estima en
1/10.000 personas en EE.UU. de Norteamérica, y su prevalencia en
pacientes consultantes en servicio de urgencia es de 1% (1). Habitualmente
los pacientes consultan por un cuadro de cefalea muy intensa, de inicio
agudo, sin antecedentes de trauma ni déficit neurológico
asociado. Hasta 40% de los pacientes que presentan una HSA, tienen el
antecedente de haber presentado cefalea, consecuencia de
pequeños sangrados, denominadas “cefaleas centinela”
(1-3). En la práctica habitual, el diagnóstico de HSA se
descarta con una TCC sin sangre en el
espacio subaracnoideo, sin embargo alrededor de 10% de los pacientes que
presentan HSA tienen un TCC negativo; es este grupo en quienes se considera
la realización de una PL para descartar con mayor certeza el diagnóstico
(1,4), evitando la necesidad de angiografía cerebral.
Características del estudio:
Tipo de estudio: Estudio
multicéntrico de cohorte prospectivo, realizado en los Servicios
de Urgencia de dos hospitales terciarios de Canadá.
Los pacientes:
592 pacientes consecutivos, mayores de 15 años, consultantes
en urgencia por cefalea aguda no traumática y sin alteraciones
en el examen neurológico. Criterios de exclusión:
Cefaleas recurrentes (>3 episodios semejantes en los últimos
6 meses); HSA confirmada, antecedentes de HSA, reevaluación
de un cuadro que hubiese consultado previamente, tumores cerebrales,
alteraciones al examen neurológico, cefalea post PL.
De los pacientes incluidos, 59,1% correspondían a mujeres.
Edad promedio de 43 años. El seguimiento completo se realizó
a 89,6% de los pacientes. Las causas más frecuentes de cefalea
en esta población correspondieron en primer lugar a cefaleas
benignas, luego migraña y en tercer lugar HSA. |
Estudio diagnóstico
A todos se los evaluó con TCC, y en quienes ésta fue
negativa para HSA se realizó una PL.
|
Estándar de oro
(Gold standard)
Se siguió a los pacientes con ambos tests negativos por
un período de entre 6 y 36 meses mediante entrevistas telefónicas
estructuradas y se revisaron las bases de datos de los hospitales
para evaluar si posteriormente presentaron HSA. Para el diagnóstico
de HSA, se consideró la presencia de cualquiera de los siguientes
criterios: (1) Sangre en el espacio subaracnoideo a la evaluación
mediante TCC. (2) Xantocromía en el líquido cefalorraquídeo
a la inspección visual luego del centrifugado. (3) Detección
de más de 5 glóbulos rojos en el líquido cefalorraquídeo
y la presencia de un aneurisma demostrado mediante angiografía
(tradicional, angio TC o angio RM). (4) Autopsia que confirme HSA.
|
*Criterios de exclusión: estudios con más de 25% de individuos
fuera del rango de edad establecido.
¿Es
válida la evidencia obtenida de este estudio?
| 1. ¿Fue la muestra de
pacientes representativa? SI
2. ¿Fueron los pacientes suficientemente homogéneos
con respecto al riesgo? SI
3. ¿Fue el seguimiento suficientemente completo? SI
4. ¿Se usaron criterios del outcome de forma objetiva e imparcial?
SI
|
Resultados:
Tabla 1. Resultados de la estrategia diagnóstica
| |
Diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea
|
Si |
No |
| Estrategia positiva |
61 |
175 |
| Estrategia negativa |
0 |
356 |
Tabla 2. Sensibilidad, especificidad y likelihood
ratio (LR)
de la estrategia diagnóstica
| Sensibilidad (95% IC) |
100% (94 - 100) |
| Especificidad (95% IC) |
67% (63 - 71) |
| LR (+) |
3,03 (2,69 - 3,53) |
| LR (-) |
< 0,00001 |
Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez:
- Si bien el trabajo enfoca un tema diagnóstico, los autores
realizaron un estudio de cohorte prospectiva evaluando el riesgo de
desarrollar una HSA en aquellos pacientes con una estrategia diagnóstica
negativa, por lo que se debe analizar con criterios de validez para
estudios de pronóstico (cohorte).
- El tiempo de seguimiento (entre 6 a 36 meses) parece clínicamente
razonable, pero no se logró seguir 10,4% de los pacientes. Aunque
se revisaron los registros de los hospitales para descartar que ellos
hubiesen tenido una hospitalización por HSA, estos pacientes
no fueron entrevistados por lo que no se puede descartar una evolución
desfavorable. Esto podría introducir sesgo, pues si asumimos
el peor escenario y todos hubiesen presentado una HSA el LR (-) habría
tenido un valor de 0,7 que es un pésimo resultado y no permitiria
descartar la patología.
• Comentarios acerca de los resultados:
- Dado los resultados, en pacientes con cefalea aguda no traumática,
con PL y TCC negativos sería posible descartar la presencia de
HSA aunque los resultados deben ser tomados con cautela pues el bajo
LR (-) podría estar sobreestimado.
• Comentarios acerca de la aplicabilidad:
- Los pacientes evaluados son semejantes a aquellos que pueden consultar
en un Servicio de Urgencia de nuestro medio, y la evaluación
que se les realiza es reproducible en nuestro contexto.
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