RR= Riesgo relativo (RR), NNT= Número necesario para tratar, IC= Intervalo de confianza.
*Si bien la diferencia no fue significativa a los 3 meses, si se observó una diferencia estadísticamente significativa en el seguimientto a 12 meses (datos no incluidos en la tabla).


Comentarios y aplicación práctica:
• Comentarios acerca de la validez (riesgo de sesgo):
- Se trata de un estudio que cumple con la mayoría de los criterios de validez, al menos parcialmente.
- Podría ser cuestionable el hecho de que un paciente fue excluido del estudio luego de la randomización (porque en retrospectiva se determinó que no cumplía los criterios de inclusión), lo cual contradice el principio de intención de tratar. En todo caso, considerando que se trata de un solo paciente, parece improbable que haya introducido sesgo.
- Un segundo punto que amenaza la validez es la pérdida de algunos pacientes. Si bien parece poco probable que 5 pacientes hagan una diferencia, podría cambiar la magnitud del resultado e incluso la significación estadística. El que las pérdidas se hayan producido de manera balanceada en ambos grupos disminuye en algo el riesgo de sesgo incorporado por este hecho. Si los pacientes perdidos fueran similares en sus características básales podríamos tener mayor confianza, sin embargo el estudio no presenta esos datos.

• Comentarios acerca de los resultados:
- Este estudio demuestra que la administración de norfloxacino tiene un efecto importante en la profilaxis primaria de pacientes con ascitis y cirrosis avanzada. Se observó un beneficio en outcomes tan relevantes como la incidencia de PBE, el SHR y la mortalidad.
- Un aspecto a analizar es la diferencia observada entre los distintos periodos de seguimiento (3 y 12 meses). El efecto observado al tercer mes sobre SHR y mortalidad no se mantuvo al año (datos no incluidos en la tabla), lo cual puede tener dos explicaciones principales. La primera es que efectivamente se pierda el efecto beneficioso de la intervención en forma progresiva: por ejemplo, por la aparición de resistencia al antibiótico o disminución de la adherencia al fármaco. La segunda explicación, es que al disminuir el número de eventos (menos pacientes en seguimiento o menos riesgo basal: ambos factores determinan el poder de un estudio) se va perdiendo precisión, lo cual puede producir que el estudio no sea capaz de demostrar una diferencia que realmente existe (6).
- Considerando que a los 12 meses el estimador puntual sigue mostrando una diferencia a favor de la intervención (27% de reducción en la mortalidad y 44% en la aparición de SHR) y que el efecto sobre la PBE, el desencadenante de los otros outcomes, es claramente significativo (reducción de riesgo relativo de 81%), nos parece que la segunda explicación es la más probable.
- Dado que se trata de una intervención que podría perder efectividad con el transcurso del tiempo, además de las mencionadas diferencias de significación estadística en los distintos momentos de medición, no se puede asegurar si el efecto se mantendrá más allá de los 12 meses que duró el seguimiento. Así, existe la posibilidad de que al aplicarse por periodos prolongados, los beneficios mencionados disminuyan o no se mantengan. Un periodo de seguimiento más prolongado permitiría, además, observar eventuales efectos adversos no apreciados en el período en cuestión (generación de resistencia a las quinolonas, etc.).
- Un punto a destacar es el favorable balance entre beneficio y riesgo. El NNT es de 4 para la mortalidad a los 3 meses, es decir se necesita tratar a 4 pacientes como los de este estudio, por un periodo de 3 meses, para salvar una vida y los efectos adversos son mínimos.

• Aplicabilidad:
- En nuestra opinión, los resultados de este estudio podrían ser aplicados al medio local. En Chile, la cirrosis es una condición frecuente y muchos de los pacientes presentan las características que el estudio define. La intervención es simple, de fácil administración y amplia disponibilidad. Las tasas de deserción fueron bajas, en parte explicadas por la simpleza de la intervención (tomar una pastilla todos los días) y también por el control estricto y cercano de los pacientes (cada 2 meses en el estudio), que constituye un periodo razonable.
- El costo de la norfloxacina en dosis de 400 mg/día a permanencia (precio aproximado: $15.000 por caja) y del control cada 2 meses, es probablemente menor al de la hospitalización causada por una PBE o SHR y sus eventuales complicaciones. Debe recalcarse que esta intervención estaría ampliamente disponible por cuanto no precisa de un especialista para controlarla. Por otro lado, si bien la norfloxacina fue el antibiótico usado en este estudio, existen alternativas: un estudio randomizado mostró beneficios para el uso de ciprofloxacino en profilaxis primaria de PBE (7). Además, el cotrimoxazol y otros antibióticos han sido usados con éxito en profilaxis secundaria de PBE, por lo que razonablemente, al cubrir los mismos agentes, debieran tener efectos positivos sobre la aparición de PBE y sus complicaciones (8-13).
- En conclusión, se trata de una medida eficaz y de costo razonable (especialmente si se utilizan alternativas). Existen algunas dudas acerca de la efectividad a largo plazo de la intervención, lo cual es importante en el momento de informar al paciente acerca de los beneficios y riesgos de esta.